Наименование предприятия		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
ИНН/КПП		
р/сч		
банк		
к/сч		
Контактное лицо Ф.И.О.		
Код города, телефон, факс		
E-mail		
ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА

Заявка № __________________		Дата _____________________ г.

	1. Общие сведения о специалисте

1.1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
1.2. Дата рождения: 00.00.0000
1.3. Образование и специальность: высшее
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата выдачи документа): Государственный технический университет, АА № 00000, 2013 г.
1.5. Место работы (наименование, адрес, телефон предприятия): ЗАО "Ромашка", г. Новосибирск ул. Трикотажная, д.17, т. (383) 00-00-00
1.6. Должность: Мастер
1.7. Стаж работы в области сварочного производства: 1 год
1.8. Переподготовка по сварочному производству: 
1.9. Наличие уровня профессиональной подготовки: нет
1.10. Специальная подготовка по сварочному производству: ЗСР-1ЦСП
	2. Аттестационные требования

2.1. Вид аттестации: Первичная
2.2. Направление производственной деятельности: 
Руководство и технический контроль за проведением сварочных работ;(для II уровня)
руководство и технический контроль за проведением сварочных работ, включая работы по технической подготовке производства сварочных работ, разработку производственно-технологической документации (для III уровня)
2.3. Уровень профессиональной подготовки, на который экзаменуется специалист: II
2.4. Группы технических устройств опасных производственных объектов:
Нефтегазодобывающее оборудование (п.1 Промысловые и магистральные нефтепродуктопроводы, трубопроводы нефтеперекачивающих станций (НПС), обеспечивающие транспорт нефти и нефтепродуктов при сооружении, реконструкции и капитальном ремонте, п.3 Промысловые  и магистральные газопроводы и конденсатопроводы; трубопроводы для транспортировки товарной продукции, импульсного, топливного и пускового газа в пределах: установок комплексной подготовки газа (УКПГ), компрессорных станций (КС), дожимных  компрессорных станций (ДКС),  станций подземного хранения газа (СПХГ), газораспределительных станций (ГРС), узлов замера расхода газа (УЗРГ) и пунктов редуцирования газа (ПРГ), п.4 Трубопроводы в пределах УКПГ, КС;  НПС; СПХГ; ДКС; ГРС; УЗРГ; ПРГ и др., за исключением трубопроводов, обеспечивающих транспорт газа, нефти и нефтепродуктов); 
Строительные конструкции (п.1 Металлические строительные конструкции, п.2 Арматура, арматурные и закладные изделия железобетонных конструкций, п.3 Металлические трубопроводы); 

Руководитель предприятия (организации)	
______________________ 
             (подпись)	
М.п.