Наименование предприятия		
Юридический адрес		
Почтовый адрес		
ИНН/КПП		
р/сч		
банк		
к/сч		
Контактное лицо Ф.И.О.		
Код города, телефон, факс		
E-mail		

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СВАРЩИКА

Заявка №		              Дата 

	1. Общие сведения о сварщикe

1.1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
1.2. Дата рождения: 00.00.0000
1.3. Место работы (наименование, адрес, телефон предприятия): ЗАО "Ромашка", г. Новосибирск ул. Трикотажная, д.17, т. (383) 00-00-00
1.4. Стаж работы по сварке: 5 лет
1.5. Квалификационный разряд: 4
1.6. Наличие уровня профессиональной подготовки: № аттестационного удостоверения, срок действия или нет
1.7. Специальная подготовка: ЗСР-1ЦСП-I-

	2. Аттестационные требования

2.1. Наименования групп технических устройств опасных производственных объектов:
Котельное оборудование (п.1 Паровые котлы с давлением пара более 0,07 МПа и водогрейные котлы с температурой воды выше 115°С, п.2 Трубопроводы пара и горячей воды с рабочим давлением пара более 0,07 МПа и температурой воды свыше 115°С, п.3 Сосуды, работающие под давлением свыше 0,07МПа, п.5 Металлические конструкции для котельного оборудования)
2.2. Вид аттестации: Периодическая (первичная, дополнительная)
2.3. Шифр НД по сварке: РД 153-34.1-003-01; ГОСТ Р 52630-2006;  ОСТ 108.030.30-79
2.4. Способ сварки (наплавки): РД
2.5. Группа, класс и марка свариваемого материала: М01, М02
2.6. Вид свариваемых деталей: Л+Т, Т, Л
2.7. Типы сварных швов: СШ, УШ
2.8. Вид соединения: ос (бп), ос (сп), дс (бз), дс (зк)
2.9. Диапазон толщин деталей: от 2,0 до 50,0 мм
2.10. Диапазон диаметров деталей: от 25,0 до 1420,0 мм
2.11. Положение при сварке: Н1, Н2, Г, П1, П2, В1, Н45
2.12. Сварочные материалы (электроды, проволока и т.д.): Б, А, РА, Р, РБ, РЦ

	3. Требования к оценке качества контрольных сварных соединений и наплавок
3.1. Нормативный документ по контролю: РД 03-606-03, ГОСТ 14782-86; РД 153-34.1-003-01; ГОСТ Р 52630-2006,  ОСТ 108.030.30-79

Руководитель предприятия (организации)	
______________________ 
             (подпись)	
М.П.